Grzybica paznokci, pomimo wynalezienia bezpiecznych i skutecznych doustnych leków o skutecznym działaniu to nadal pozostaje przewlekłym schorzeniem, trudnym do leczenia, a także często nawracającym.
Statystyki występowania
Grzybica paznokci jest jednym z najczęściej spotykanych schorzeń w praktyce podologicznej, odpowiadając za 15–40% wszystkich przypadków chorób paznokci. Szacuje się, że choroba ta dotyczy od 2% do 13% populacji. Niemniej jednak rzeczywista liczba przypadków może być znacznie wyższa, gdyż wielu pacjentów z zakażeniem grzybiczym płytek paznokciowych nie zgłasza się po pomoc specjalistyczną, co prowadzi do zaniżenia statystyk.
Główną przyczyną grzybicy paznokci w około 80% przypadków są grzyby z rodzaju dermatofitów. Grzyby drożdżopodobne z rodzaju Candida odpowiadają za mniej niż 20% zakażeń, natomiast infekcje wywołane przez grzyby pleśniowe stanowią 1,5–6% przypadków.
Dermatofity najczęściej atakują płytki paznokciowe stóp – aż 80% zakażeń dotyczy właśnie tej lokalizacji. W przypadku grzybów drożdżopodobnych, infekcje znacznie częściej obejmują paznokcie rąk (75%). Zakażenia wywołane przez grzyby pleśniowe występują przede wszystkim u osób starszych, zazwyczaj atakując paznokcie paluchów.
Obraz kliniczny grzybicy paznokci zależy od miejsca wniknięcia patogenu oraz od lokalizacji, w której rozpoczął się proces chorobowy.
Klasyfikacja grzybicy paznokciowej
Aktualnie obowiązująca klasyfikacja dzieli grzybicę na pięć typów, różniących się zarówno mechanizmem, jak i obrazem klinicznym:
1. Dalsza i boczna podpaznokciowa onychomikoza
Grzyby wnikają do płytki paznokciowej najczęściej od strony wolnego brzegu paznokcia lub/oraz bocznych krawędzi. Obszary objęte infekcją zazwyczaj przybierają zabarwienie żółto-brązowe, a sama płytka paznokciowa staje się krucha i łamliwa. Charakterystycznym objawem jest także nadmierne rogowacenie pod płytką paznokciową, które prowadzi do jej pogrubienia. W zaawansowanych przypadkach dochodzi do onycholizy, czyli oddzielania się dystalnej (końcowej) części paznokcia od łożyska. W niektórych przypadkach grzybicy paznokci współwystępuje zapalenie wałów paznokciowych (paronychia), które objawia się bolesnością, zaczerwienieniem i obrzękiem okolicy paznokcia.
2. Bliższa podpaznokciowa onychomikoza
Zakażenie płytki paznokciowej w tej postaci rozpoczyna się od obrąbka naskórkowego, czyli tzw. skórek. Charakterystycznym objawem jest biała plama pojawiająca się na bliższej części paznokcia, która z czasem się powiększa. Infekcja postępuje, prowadząc do rogowacenia łożyska i wykruszania się proksymalnej (początkowej) części płytki paznokciowej. Ta forma grzybicy paznokci znacznie częściej dotyczy paznokci rąk niż stóp, a jej przyczyną mogą być także grzyby drożdżopodobne. Zakażenie to często współwystępuje z urazami paznokci, cukrzycą, chorobą Raynauda, chorobami autoimmunologicznymi oraz zaburzeniami hormonalnymi. Ponadto, jest ono częściej stwierdzane u pacjentów z AIDS oraz u osób po przeszczepach narządów, z osłabioną odpornością.
3. Powierzchowna onychomikoza
Grzyby mogą atakować płytkę paznokciową od jej powierzchni, wnikając w nią jedynie w minimalnym stopniu. W obrazie klinicznym tej postaci grzybicy paznokci obserwuje się obecność powierzchownych, białych plam o różnej wielkości, co jest charakterystyczne dla tzw. białej powierzchownej onychomikozy. Bardzo rzadko zdarzają się przypadki, w których płytka paznokciowa przybiera czarne zabarwienie, co jest określane jako czarna powierzchowna onychomikoza.
4. Wewnątrzpłytkowa onychomikoza
W tym przypadku grzyby wnikają od strony wolnego brzegu płytki paznokciowej, jednak proces chorobowy ogranicza się wyłącznie do płytki paznokciowej, nie obejmując łożyska. Powierzchnia paznokcia staje się nierówna, a charakterystycznym objawem jest tzw. blaszkowate łuszczenie się płytki, bez występowania podpaznokciowego rogowacenia.
5. Całkowita dystroficzna onychomikoza
To stadium grzybicy paznokci jest bardzo zaawansowane, w którym infekcja obejmuje całą płytkę paznokciową. Płytka paznokcia jest całkowicie zniszczona, matowa, z charakterystycznym biało-żółto-brązowym zabarwieniem. Często wykazuje silną tendencję do kruszenia się. Dodatkowo dochodzi do znacznego nasilenia rogowacenia podpaznokciowego, co prowadzi do pogrubienia i deformacji paznokcia.
Uwaga! Poszczególne typy grzybicy paznokci mogą ze sobą współistnieć w obrębie jednej płytki paznokciowej lub występować na różnych paznokciach.
Dolegliwości, z którymi można pomylić grzybicę
Należy pamiętać, że charakterystyczne objawy grzybicy paznokci, takie jak rogowacenie podpaznokciowe, zmiana zabarwienia płytki, pogrubienie czy onycholiza, mogą również występować w przebiegu innych chorób, niezwiązanych z zakażeniem grzybiczym. Schorzenia, które mogą powodować podobne zmiany, to m.in. łuszczyca, liszaj płaski, choroba Dariera, łupież czerwony mieszkowy, łysienie plackowate oraz świerzb norweski. Odwarstwianie płytki paznokciowej może być również wynikiem urazów mechanicznych, działania niektórych leków (np. przeciwnowotworowych), a także stosowania doustnej antykoncepcji. Z kolei zmiana zabarwienia paznokci na żółte, połączona z zanikiem obrąbka naskórkowego i brakiem wzrostu paznokci, jest charakterystyczna dla zespołu żółtych paznokci.
Diagnostyka laboratoryjna
Warto pamiętać, że sam obraz kliniczny nigdy nie powinien stanowić podstawy do postawienia diagnozy ani wdrożenia leczenia przeciwgrzybiczego. Niezbędne jest przeprowadzenie badań laboratoryjnych w celu potwierdzenia obecności oraz identyfikacji rodzaju grzyba w zmienionych chorobowo płytkach paznokciowych. W tym celu konieczne jest pobranie materiału diagnostycznego, takiego jak zeskrobiny z zajętego chorobą paznokcia, włącznie z masami rogowacenia podpaznokciowego, i wykonanie badania mykologicznego. Jeśli badanie mykologiczne nie potwierdzi obecności patogennych grzybów, należy przeprowadzić badanie bakteriologiczne i kontynuować dalszą diagnostykę w celu ustalenia przyczyny dolegliwości.
Badanie mykologiczne
Badanie mykologiczne składa się z dwóch etapów: bezpośredniego badania mikroskopowego oraz hodowli mykologicznej. Tego typu badania są przeprowadzane w wyspecjalizowanych ośrodkach zwanych pracowniami mykologicznymi, z jedną z których regularnie współpracuję.
Badanie bezpośrednie polega na przygotowaniu preparatu mikroskopowego z pobranego materiału. Zeskrobiny umieszcza się na szkiełku podstawowym, a następnie dodaje się 10-20% roztwór wodorotlenku potasu (KOH) oraz 40% dimetylosulfotlenku (DMSO). Po około godzinnej inkubacji, w obrazie mikroskopowym można zaobserwować nici grzybni lub zarodniki grzyba. Badanie to umożliwia rozróżnienie grzybów drożdżopodobnych od strzępek dermatofitów. W przypadku wyniku dodatniego, możliwe jest natychmiastowe rozpoczęcie leczenia przeciwgrzybiczego, bez konieczności oczekiwania na wynik hodowli. Niemniej, aby precyzyjnie zidentyfikować gatunek grzyba, konieczne jest przeprowadzenie hodowli mykologicznej.
Hodowlę zazwyczaj wykonuje się na pożywce Sabourauda z dodatkiem aktidionu i chloramfenikolu. Te substancje hamują wzrost bakterii oraz grzybów pleśniowych, co pozwala uzyskać czystą hodowlę dermatofitów. Czas wzrostu hodowli wynosi około 3-4 tygodnie, natomiast w przypadku grzybów drożdżopodobnych trwa on zazwyczaj 2-3 dni. Ostateczna diagnostyka odbywa się na podstawie oceny preparatu mikroskopowego uzyskanego z hodowli. W przypadkach niejednoznacznych, zamiast opierać się na niepewnych wynikach, rutynowo wykonuje się dodatkowe mikrohodowle na selektywnych podłożach w celu dokładniejszego rozpoznania.
Badania bakteriologiczne
Jeśli badanie mykologiczne jednoznacznie wykluczy infekcję grzybiczą, konieczne jest przeprowadzenie dalszych badań diagnostycznych. Warto wówczas rozważyć wykonanie wymazu bakteriologicznego, którego celem jest identyfikacja bakterii mogących pasożytować na paznokciach lub w ranach stóp. Wymaz polega na pobraniu próbki wysięku (surowiczego lub ropnego) bądź fragmentu płytki paznokciowej przez podologa. Pobrany materiał jest następnie przesyłany do laboratorium, a czas oczekiwania na wyniki wynosi zazwyczaj do trzech tygodni. Na podstawie wyników badania możliwe jest dobranie odpowiedniej terapii, co pozwala na skuteczne leczenie zakażenia bakteryjnego.
Warto wiedzieć! Wymaz bakteriologiczny zaleca się zazwyczaj w przypadku stanów zapalnych w obrębie wałów okołopaznokciowych oraz zakażeń bakteryjnych w obrębie płytki paznokciowej.
Leczenie grzybicy paznokciowej
Na szczęście, w ostatnich latach odstąpiono od metody chirurgicznego usuwania płytek paznokciowych, a nowoczesne leki zapewniają wysoki odsetek całkowitych wyleczeń. Znaczącą rolę w tym postępie odegrał rozwój specjalizacji podologicznej, która wprowadziła bardziej zaawansowane i bezpieczne metody leczenia.
W terapii doustnej, kluczowymi lekami stosowanymi w leczeniu grzybicy paznokci są terbinafina i itrakonazol, które zapewniają skuteczną i bezpieczną terapię. Ponadto, dostępne są także preparaty do miejscowego leczenia, które stosuje się głównie w przypadku wczesnych stadiów zakażenia, przy ograniczeniu do pojedynczych paznokci lub w przypadku białej powierzchownej onychomikozy. Najczęściej są to lakiery przeciwgrzybicze, zawierające substancje czynne takie jak amorolfina lub cyklopiroks.
Dodatkowo, w terapii skojarzonej z lekami doustnymi często stosowanym preparatem jest Mycospor-Onychoset®, który łączy działanie bifonazolu, substancji o silnych właściwościach przeciwgrzybiczych, z keratynolitycznym działaniem 40% mocznika, co pomaga w stopniowym złuszczaniu zakażonej płytki paznokciowej.
Profilaktyka grzybicy paznokci
Kluczowym elementem w procesie leczenia grzybicy paznokci jest przeprowadzenie odpowiedniej dezynfekcji obuwia, skarpet oraz ręczników, aby zapobiec ponownemu zakażeniu. Dezynfekcję należy wykonać przynajmniej raz, bezpośrednio po zakończeniu leczenia. Obecnie zaleca się dwa skuteczne sposoby dezynfekcji: użycie 10% roztworu formaliny lub roztworu chinoksyzolu. Oba preparaty efektywnie eliminują grzyby, minimalizując ryzyko nawrotu choroby.
Procedura dezynfekcji:
Wszystkie przedmioty wymagające dezynfekcji, takie jak obuwie, skarpety i ręczniki, należy umieścić w szczelnie zamkniętym worku foliowym. Wewnątrz worka umieszcza się również niewielkie naczynie z 10% formaliną. Tak przygotowany worek pozostawia się w ciepłym miejscu na około 12-18 godzin. Proces ten pozwala na skuteczną dezynfekcję przedmiotów, eliminując obecne na nich patogeny grzybicze.
Ważne! Przy stosowaniu tego sposobu należy się upewnić, czy nie jest się uczulonym na formalinę.
Chinoksyzol dostępny jest w postaci tabletek, z których sporządza się odpowiedni roztwór do dezynfekcji. Obuwie dezynfekuje się za pomocą waty nasączonej 10% roztworem chinoksyzolu, natomiast skarpetki i ręczniki moczy się w 0,1% roztworze tego środka. Po zastosowaniu roztworu, dalsze postępowanie jest takie samo jak w przypadku dezynfekcji formaliną – przedmioty umieszcza się w szczelnie zamkniętym worku foliowym i pozostawia w ciepłym miejscu na około 12-18 godzin.
Podsumowanie
Aby skutecznie ograniczyć rozprzestrzenianie się zakażeń grzybiczych, kluczowa jest edukacja społeczeństwa na temat profilaktyki i objawów tej choroby. Równie istotne jest szerzenie wiedzy wśród specjalistów, zwłaszcza w zakresie prawidłowej diagnostyki oraz dostępnych metod leczenia. Zwiększenie świadomości zarówno wśród pacjentów, jak i w środowisku medycznym, stanowi istotny krok w walce z rosnącą liczbą przypadków grzybicy paznokci.
Galeria przypadków
Zainteresowanych przypadkami grzybicy, które pojawiły się w moim gabinecie, zapraszam do kliknięcia w galerię poniżej:
