Grzybica paznokci, pomimo wynalezienia bezpiecznych i skutecznych doustnych leków o skutecznym działaniu to nadal pozostaje przewlekłym schorzeniem, trudnym do leczenia, a także często nawracającym.
Statystyki występowania
Grzybica paznokci to choroba często spotykana w codziennej praktyce podologicznej – stanowi około 15-40% wszystkich schorzeń paznokci. Występuje u 2-13% populacji. Z uwagi na fakt, że wielu pacjentów z zakażeniem grzybiczym płytek paznokciowych nie szuka pomocy specjalisty – podane liczby nie odzwierciedlają stanu faktycznego.
Najczęstszym czynnikiem grzybicy paznokci są grzyby należące do dermatofitów (80%). Grzyby drożdżopodobne z rodzaju Candida odpowiedzialne są za mniej niż 20% przypadków grzybicy paznokci. Natomiast częstość zakażeń grzybami pleśniowymi wynosi 1,5-6%.
Grzybicze zakażenia wywołane przez dermatofity najczęściej, bo aż w 80% przypadków, dotyczą płytek paznokciowych stóp. Zakażenia paznokci wywołane przez grzyby drożdżopodobne zdecydowanie częściej dotyczą paznokci rąk (75%). Z kolei zakażenia płytek paznokciowych wywołane przez grzyby pleśniowe najczęściej dotyczą osób starszych i obejmują paluchy.
Obraz kliniczny grzybicy paznokci jest uzależniony od miejsca wniknięcia drobnoustroju, czyli od miejsca w którym rozpoczął się proces chorobowy.
Klasyfikacja grzybicy paznokciowej
Aktualnie obowiązująca klasyfikacja dzieli grzybicę na pięć typów, różniących się zarówno mechanizmem, jak i obrazem klinicznym:
1. Dalsza i boczna podpaznokciowa onychomikoza
Grzyby wnikają do płytki paznokciowej od strony wolnego brzegu paznokcia lub/oraz od strony bocznej. Obszar objęty zakażeniem ma zabarwienie żółto-brązowe. Paznokieć staje się łamliwy i kruchy. Zwykle dochodzi do rogowacenia pod płytką paznokciową. Dystalna (końcowa) część paznokcia często odstaje od łożyska (onycholiza). Tej postaci grzybicy czasami towarzyszy również zapalenie wałów paznokciowych czyli tzw. paronychia.
2. Bliższa podpaznokciowa onychomikoza
Zakażenie płytki paznokciowej następuje od strony obrąbka naskórkowego (tzw. skórek). Zazwyczaj jest to biała plama występująca na bliższej części płytki paznokciowej. Następnie proces postępuje dalej, doprowadzając do rogowacenia łożyska i wykruszania się proksymalnej (początkowej) części płytki paznokciowej. Ta odmiana grzybicy paznokci dotyczy częściej paznokci rąk, niż paznokci u stóp. Może być również powodowana przez grzyby drożdżopodobne. Najczęściej towarzyszy urazowi paznokcia, cukrzycy, chorobie Raynauda, chorobom autoimmunologicznym, zaburzeniom hormonalnym oraz stwierdza się ją także u chorych na AIDS, a także osób będących po przeszczepie narządów.
3. Powierzchowna onychomikoza
Grzyby atakują płytkę paznokciową od strony jej powierzchni i w bardzo niewielkim stopniu wnikają w głąb płytki. W obrazie klinicznym występują powierzchowne, białe plamy o różnej wielkości (biała powierzchowna onychomikoza). Niezwykle rzadko stwierdza się przypadki o czarnym zabarwieniu płytki paznokciowej (czarna powierzchowna onychomikoza).
4. Wewnątrzpłytkowa onychomikoza
W tym przypadku grzyby wnikają od strony wolnego brzegu płytki paznokciowej, jednak proces chorobowy obejmuje tylko płytkę paznokciową i nie zajmuje łożyska paznokcia. Powierzchnia płytki paznokciowej jest nierówna, występuje tzw. blaszkowate łuszczenie, jednak bez rogowacenia podpaznokciowego.
5. Całkowita dystroficzna onychomikoza
To grzybica paznokci w stadium bardzo zaawansowanym, w którym dolegliwość obejmuje cały paznokieć. Płytka jest w całości zniszczona, matowa, o biało-żółto-brązowym zabarwieniu. Ma też tendencję do mocnego kruszenia się. Występuje również bardzo nasilone rogowacenie podpaznokciowe.
Uwaga!
Poszczególne typy grzybicy paznokci mogą ze sobą współistnieć w obrębie jednej płytki paznokciowej lub występować na różnych paznokciach.
Dolegliwości, z którymi można pomylić grzybicę
Należy pamiętać, że charakterystyczne objawy grzybicy (rogowacenie podpaznokciowe, zmiana zabarwienia płytki paznokciowej, pogrubienie, onycholiza) mogą również występować w przebiegu innych chorób, wcale nie związanych z zakażeniem grzybiczym.
Inne choroby które charakteryzują się podobnymi zmianami to np. łuszczyca, liszaj płaski, choroba Dariera, łupież czerwony mieszkowy, łysienie plackowate, czy świerzb norweski. Do odwarstwiania się płytki paznokcia mogą też prowadzić urazy mechaniczne, działanie niektórych leków (np. przeciwnowotworowych), czy stosowanie doustnej antykoncepcji. Zmiana zabarwienia płytek paznokciowych na żółtą, wraz z utratą obrąbka naskórkowego oraz brakiem wzrostu paznokcia, występuje również w zespole żółtych paznokci.
Diagnostyka laboratoryjna
Warto pamiętać, że sam obraz kliniczny nie może być nigdy podstawą do postawienia diagnozy oraz wdrożenia leczenia przeciwgrzybiczego. Należy wykonać badania laboratoryjne w celu wykrycie obecności i rozpoznania rodzaju grzyba w zmienionych chorobowo płytkach paznokciowych. Dlatego należy pobrać materiał diagnostyczny w postaci zeskrobin z zajętego chorobą paznokcia (razem z masami rogowacenia podpaznokciowego) i wykonać badanie mykologiczne. Jeżeli badanie nie wykaże obecności żadnego z patogennych grzybów, wtedy należy wykonać badanie bakteriologiczne i prowadzić dalsze rozpoznanie.
Badanie mykologiczne
Składa się z dwóch części: bezpośredniego badania mikroskopowego oraz hodowli mykologicznej. Badania takie wykonywane są w wyspecjalizowanych ośrodkach, zwanych pracowniami mykologicznymi, z jedną z nich stale współpracuję.
Badanie bezpośrednie polega na sporządzeniu materiału z preparatu mikroskopowego. Pobrane zeskrobiny umieszcza się na szkiełku podstawowym oraz dodaje się do nich 10-20% roztworu wodorotlenku potasu (KOH) oraz 40% dimetylosulfotlenku (DMSO). Po ok. godzinnej inkubacji w obrazie mikroskopowym uwidaczniają się nici lub/oraz zarodniki grzyba. Dzięki temu badaniu jest możliwe odróżnienie komórek grzybów drożdżopodobnych od strzępek dermatofitów. Przy dodatnim badaniu bezpośrednim można już wprowadzić leczenie przeciwgrzybicze, nie czekając na wynik hodowli. Jednak mimo to, w celu dokładnej identyfikacji rodzaju grzyba, konieczne jest przeprowadzenie hodowli mykologicznej.
Hodowlę najczęściej zakłada się na pożywce Sabourauda z dodatkiem aktidionu i chloramfenikolu. Substancje te mają na celu zahamowanie wzrostu bakterii oraz grzybów pleśniowych, dzięki czemu otrzymuje się czyste hodowle dermatofitowe. Czas wzrostu hodowli wynosi ok. 3-4 tygodnie, a grzybów drożdżopodobnych 2-3 dni. Ostateczna diagnostyka jest dokonywana poprzez ocenę preparatu mikroskopowego, powstałego w hodowli. Gdy zdarzy się przypadek nie do końca jasny, nie wróży się z fusów, tylko obowiązkowo zakłada się dodatkowo mikrohodowle na selektywnych podłożach.
Badania bakteriologiczne
Jeżeli badanie mykologiczne jednoznacznie wykaże, że nie mamy do czynienia z infekcją grzybiczą, konieczne będzie wykonanie dalszych badań. Wtedy warto wykonać wymaz bakteriologiczny. Badanie to ma na celu zidentyfikowanie bakterii pasożytujących na paznokciach lub w ranach stóp. Wymaz polega na pobraniu przez podologa próbki wysięku (surowiczego, ropnego) lub kawałka płytki. Pobrany materiał jest przekazywany do laboratorium, a na wyniki zazwyczaj czeka się nie dłużej niż 3 tygodnie. Na podstawie analizy wyników jest możliwe zaproponowanie dalszej terapii.
Warto wiedzieć!
Wymaz bakteriologiczny zaleca się zazwyczaj w przypadku stanów zapalnych w obrębie wałów okołopaznokciowych oraz zakażeń bakteryjnych w obrębie płytki paznokciowej.
Leczenie
Szczęśliwie, ostatnimi czasy odstąpiono od metody chirurgicznego usuwania płytek paznokciowych, a leki dają wysoki odsetek całkowitych wyleczeń. Miało na to znaczny wpływ rozwój specjalizacji podologicznej.
Lekami doustnymi, które należy stosować chcąc przeprowadzić bezpieczną oraz skuteczną terapię są terbinafina i itrakonazol. Istnieją również preparaty przeznaczone do miejscowego leczenia grzybicy paznokci. Stosuje się je jednak tylko w przypadku, gdy zakażenie grzybicze dotyczy pojedynczych paznokci, znajduje się w początkowym stadium lub gdy mamy do czynienia z białą powierzchowną onychomikozą. Do takich leków należą preparaty w formie lakierów, w których substancjami czynnymi są amorolfina lub cyklopiroks. Chętnie stosowanym preparatem (wraz z terapią ogólną) jest jest Mycospor-Onychoset®,który łączy w sobie przeciwgrzybicze działanie bifonazolu z keratynolitycznym działaniem 40% mocznika.
Profilaktyka
Niezmiernie ważnym elementem w procesie leczenia grzybicy jest przeprowadzenie dezynfekcji butów, skarpetek oraz ręczników. Należy przeprowadzić ją co najmniej raz, bezpośrednio po zakończeniu leczenia. Zalecane obecnie są dwa alternatywne sposoby dezynfekcji: 10% formaliną lub roztworem chinoksyzolu.
Procedura dezynfekcji:
Wszystkie przedmioty wymagające zdezynfekowania gromadzi się w szczelnie zamkniętym worku foliowym, w którym umieszcza się również naczynie z formaliną. Następnie, zostawia się go w ciepłym miejscu na ok. 12-18 godzin.
Ważne!
Przy stosowaniu tego sposobu należy się upewnić, czy nie jest się uczulonym na formalinę.
Chinoksyzol dostępny jest w postaci tabletek i to właśnie z nich sporządza się odpowiedni roztwór. Obuwie dezynfekuje się watą nasączoną 10% roztworem chinoksyzolu, natomiast skarpetki i ręczniki moczy się w 0,1% roztworze. Dalsze postępowanie jest takie samo, jak w przypadku formaliny.
Podsumowanie
Aby zmniejszyć rozprzestrzenianie się zakażenia grzybiczego niezwykle ważna jest edukacja społeczeństwa. Również upowszechnianie wiedzy wśród specjalistów na temat prawidłowej diagnostyki oraz możliwych terapii leczenia jest krokiem, ku zmniejszeniu popularności tego schorzenia.
Galeria przypadków
Zainteresowanych przypadkami grzybicy, które pojawiły się w moim gabinecie, zapraszam do kliknięcia w galerię poniżej:
